医療保険制度・給付
問1国民皆保険制度の下、日本国内に住所を有する者は原則としていずれかの公的医療保険に加入する。
解説：日本は1961年に国民皆保険制度が確立し、被用者保険、国民健康保険、後期高齢者医療制度のいずれかに加入することが原則となっている。
問2被用者保険の被扶養者は、被保険者本人とは別の保険者から独自に保険給付を受ける。
解説：被扶養者は被保険者と同一の保険者から保険給付（家族療養費等）を受ける。独自の保険者に加入するわけではない。
問370歳未満の一般の被保険者（義務教育就学後）の一部負担金の割合は原則3割である。
解説：医療保険の一部負担金割合は年齢等により区分され、義務教育就学後70歳未満は原則3割である。
問4義務教育就学前の乳幼児の一部負担金の割合は3割である。
解説：義務教育就学前の乳幼児は2割負担である。3割となるのは義務教育就学後70歳未満（現役並み所得の高齢者を除く）である。
問575歳以上の後期高齢者の一部負担金は、現役並み所得者等を除き、原則として1割又は2割である。
解説：後期高齢者医療制度の一部負担金は、一般所得者等は1割、一定以上所得のある者は2割、現役並み所得者は3割である。
問6国民健康保険の保険者には都道府県及び市町村（特別区を含む）のほか、国民健康保険組合がある。
解説：2018年度の制度改正により、都道府県が市町村とともに国民健康保険の財政運営の責任主体（保険者）となった。同業種の自営業者等で構成する国民健康保険組合も保険者となる。
問7健康保険は、被保険者の業務上の事由による病気やけがについても給付の対象とする。
解説：業務上・通勤災害による傷病は労働者災害補償保険（労災保険）の対象となり、健康保険の給付対象からは除外される（給付調整）。
問8船員保険は、船員として使用される者を対象とする医療保険制度の一つである。
解説：船員保険は船舶所有者に使用される船員を被保険者とする制度で、健康保険相当の給付に加え独自の給付も行う。
公費負担・福祉制度
問1感染症法第37条の2に基づく結核患者の適正医療の法別番号は「10」である。
解説：結核患者の適正医療（感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第37条の2）の法別番号は10である。
問2生活保護法による医療扶助の法別番号は「11」である。
解説：生活保護法による医療扶助の法別番号は12である。11という番号は一般的な公費負担医療制度には割り当てられていない。
問3障害者総合支援法による自立支援医療のうち、育成医療の法別番号は「16」である。
解説：障害者総合支援法（旧・障害者自立支援法）の自立支援医療のうち、育成医療は16、更生医療は15である。
問4障害者総合支援法による自立支援医療のうち、更生医療の法別番号は「15」である。
解説：更生医療の法別番号は15。18歳以上の身体障害者に対する医療を対象とする。
問5母子保健法による養育医療の法別番号は「23」である。
解説：未熟児等に対する母子保健法の養育医療の法別番号は23である。
問6精神保健福祉法による措置入院の法別番号は「20」である。
解説：精神保健及び精神障害者福祉に関する法律による措置入院（第29条等）の法別番号は20である。
問7精神保健福祉法による通院医療（自立支援医療・精神通院医療）の法別番号は「21」である。
解説：精神通院医療（自立支援医療の一区分）の法別番号は21である。
問8児童福祉法による療育の給付の法別番号は「17」である。
解説：児童福祉法に基づく療育の給付（結核にかかっている児童等が対象）の法別番号は17である。
医療機関・法規制度
問1保険医療機関の指定は厚生労働大臣（地方厚生局長等）が行う。
解説：保険医療機関の指定は厚生労働大臣の権限であり、実際には地方厚生局長等に委任されて行われる。
問2保険医療機関の指定の有効期間は6年であり、指定の更新（再指定）を受ける必要がある。
解説：健康保険法により保険医療機関の指定の有効期間は6年と定められており、期間満了時に更新の手続きが必要である。
問3保険医とは、厚生労働大臣の登録を受けた医師又は歯科医師をいう。
解説：保険診療に従事するためには、医師・歯科医師免許のほかに厚生労働大臣（地方厚生局長等）の登録（保険医登録）が必要である。
問4保険医療機関の指定を受けていない医療機関では、自由診療を含め一切診療を行うことができない。
解説：保険医療機関の指定を受けていなくても、自由診療（保険外の診療）として診療を行うこと自体は可能である。ただし保険給付を受けることはできない。
問5保険医療機関は療養担当規則（保険医療機関及び保険医療養担当規則）に従って診療を行わなければならない。
解説：保険医療機関及び保険医は、療養担当規則に定められた診療の具体的な準則に従う義務を負う。
問6同一の疾病について、保険診療と保険外診療（自由診療）を併用することは、保険外併用療養費の対象となる場合を除き原則として認められない。
解説：いわゆる混合診療は原則禁止されており、認められるのは保険外併用療養費制度の対象となる評価療養・患者申出療養・選定療養のみである。
問7特定機能病院は、高度の医療の提供・開発・研修等を行う能力を備えるものとして厚生労働大臣の承認を受けた病院である。
解説：特定機能病院は医療法上の制度で、高度医療の提供等の要件を満たし厚生労働大臣の承認を受けた病院をいう。
問8地域医療支援病院は、かかりつけ医等を支援する能力を備えるものとして都道府県知事の承認を受けた病院である。
解説：地域医療支援病院は、紹介患者中心の医療提供や施設の共同利用等によって地域医療を支援する病院として都道府県知事の承認を受けたものである。
基本診療料・医学管理・入院料
問1初診料は、患者が保険医療機関において初めて診療を受けた場合に算定する診療報酬である。
解説：初診料は、当該保険医療機関を初めて受診した際、または一定期間受診がなく治癒等により診療が完結した後に再度受診した際等に算定する。
問2同一医療機関において、同一の傷病について再度受診した場合は、再診料（診療所等）又は外来診療料（一定規模以上の病院）を算定する。
解説：再診の際に算定する基本診療料は、診療所及び一部の病院では再診料、許可病床数200床以上の病院では外来診療料として区分されている。
問3病院の再診料に相当するものを「外来診療料」といい、主に許可病床数200床以上の病院で算定される。
解説：外来診療料は、許可病床数200床以上の病院の再診時に算定するもので、再診料に相当するが検査等の一部が包括されている点が異なる。
問4紹介状（診療情報提供書）を持たずに一定規模以上の病院を受診した場合、選定療養として定額の特別料金が徴収されることがある。
解説：紹介状なしで特定機能病院や一定規模以上の地域医療支援病院等を受診した場合、選定療養として定額の負担が生じる仕組みが設けられている。
問5同一日に複数の診療科を受診した場合、常にそれぞれの診療科ごとに初診料を全額算定できる。
解説：同一日に2つ以上の診療科を初診で受診した場合、2科目以降は所定点数が減算される等のルールが定められている。
問6電話等による再診（再診料の算定要件を満たすもの）は、対面で診察した場合と全く同一の点数区分・算定要件で算定される。
解説：電話等による再診は、対面診療とは算定要件や取扱いが異なる場合があり、一律に同一の区分とはならない。
問7時間外加算・休日加算・深夜加算は、診療を受けた時間帯に応じて初診料・再診料等に加算されるものである。
解説：保険医療機関の診療応需時間外、休日、深夜における受診には、それぞれ定められた加算が算定できる。
問86歳未満の乳幼児が初診・再診を受けた場合、乳幼児加算が算定できる場合がある。
解説：6歳未満の乳幼児（未就学児）に対する診療については、初診料・再診料等に乳幼児加算が設けられている。
在宅・リハビリ・精神科
問1在宅患者訪問診療料は、通院が困難な患者に対して、計画的な医学管理の下に定期的に訪問して診療を行った場合に算定する。
解説：在宅患者訪問診療料は、通院困難な患者に対し、あらかじめ計画を立てて定期的・計画的に訪問診療を行った場合に算定する。
問2往診料と在宅患者訪問診療料は、その性格が異なるため、同一患者に対して同一日に両方を算定することが常に認められている。
解説：往診は患家の求めに応じた突発的な訪問、訪問診療は計画的な訪問であり、性格が異なるため、同一日の重複算定には制限が設けられている。
問3在宅酸素療法指導管理料は、在宅酸素療法を行っている患者に対する指導管理を評価するものである。
解説：在宅酸素療法指導管理料は、在宅療養指導管理料の一区分で、酸素療法を必要とする患者への指導管理を評価する。
問4在宅自己注射指導管理料は、インスリン製剤等を自己注射する患者に対する指導管理を評価するものである。
解説：在宅自己注射指導管理料は、糖尿病患者等が自己注射を行う際の指導管理を評価する在宅療養指導管理料の一区分である。
問5在宅時医学総合管理料（在総管）は、在宅で療養を行う患者に対する総合的な医学管理を評価するものである。
解説：在宅時医学総合管理料は、在宅で療養する患者に対して計画的な医学管理を行った場合に月1回等の要件で算定する。
問6施設入居時等医学総合管理料（施設総管）は、有料老人ホーム等に入居する患者への訪問診療等を評価するものである。
解説：施設入居時等医学総合管理料は、有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅等に入居する患者に対する医学管理を評価する。
問7在宅患者訪問看護・指導料は、医師の指示に基づき看護師等が患家を訪問して看護を行った場合に算定する。
解説：在宅患者訪問看護・指導料は、医療機関の看護師等が医師の指示のもとに患家を訪問し、療養上の世話や必要な診療の補助を行った場合に算定する。
問8在宅療養支援診療所は、24時間の往診・訪問看護等の体制を確保している診療所として施設基準の届出を行ったものをいう。
解説：在宅療養支援診療所は、24時間対応可能な体制など一定の施設基準を満たし届出を行った診療所であり、在宅医療における中心的な役割を担う。
検査・画像診断
問1検体検査とは、患者から採取した血液・尿・組織等の検体を対象として行う検査をいう。
解説：検体検査は、患者から採取された検体（血液、尿、組織等）を対象に行う検査の総称である。
問2生体検査とは、心電図検査や内視鏡検査など、患者の身体を直接対象として行う検査をいう。
解説：生体検査は、検体を採取するのではなく、患者の身体を直接対象として測定・観察等を行う検査をいう。
問3検体検査実施料には検査の判断料が常に含まれており、判断料を別に算定することはない。
解説：検体検査は、検体検査実施料（検査そのものの費用）と検体検査判断料（検査結果の判断に対する評価）が別区分として設定されている。
問4血液学的検査、生化学的検査、免疫学的検査などは、検体検査の主な分類である。
解説：検体検査は、尿・糞便等検査、血液学的検査、生化学的検査、免疫学的検査、微生物学的検査などに分類されている。
問5同一日に同一の検査を重複して算定することは、原則として認められていない。
解説：医学的必要性が乏しいのに同一検査を同一日に重複して行った場合、原則として重複分の算定は認められない。
問6内視鏡検査を行った場合、検査に伴って使用した薬剤等は、原則として検査料とは別に算定できる場合がある。
解説：内視鏡検査等で使用する前処置薬や麻酔薬などの薬剤料は、一定の基準に基づき検査料とは別に算定できる場合がある。
問7外来迅速検体検査加算は、一定の検査項目を院内で迅速に行い、その結果を当日中に説明した場合等に算定できる。
解説：外来迅速検体検査加算は、対象となる検体検査を院内で実施し、結果を当日の診療に活用して説明を行った場合に算定できる加算である。
問8検体検査の判断料は、検査を実施した都度、実施回数分だけ算定する。
解説：検体検査判断料の多くは、検査の種類ごとに月1回の算定とされており、実施回数分だけ算定するものではない。
投薬・注射・薬剤
問1投薬料は、内服薬・頓服薬・外用薬の調剤料、処方料、薬剤料等から構成される。
解説：投薬に係る診療報酬は、調剤料、処方料（又は処方箋料）、薬剤料、特定保険医療材料料等から構成される。
問2院外処方せんを交付した場合、投薬に係る調剤料や薬剤料は、原則として医療機関側では算定しない。
解説：院外処方（保険薬局での調剤）の場合、調剤料・薬剤料等は保険薬局側で算定するため、医療機関側では処方箋料等を算定する。
問3薬剤料は、使用した薬剤の薬価を基に、一定の基準（薬剤料の算定ルール）に従って算定する。
解説：薬剤料は、薬価基準に収載された薬価をもとに、1剤1日分ごとの点数計算方法など所定のルールに従って算定する。
問4後発医薬品（ジェネリック医薬品）を積極的に使用した場合に算定できる加算が設けられている。
解説：後発医薬品の使用体制等を評価する加算（後発医薬品使用体制加算等）が調剤報酬・診療報酬の双方に設けられている。
問5麻薬、向精神薬等を処方した場合、通常の処方料等に加えて加算が算定できる場合がある。
解説：麻薬や向精神薬を含む処方を行った場合、処方料や処方箋料に麻薬等加算が算定できる場合がある。
問6注射料は、皮内・皮下及び筋肉内注射、静脈内注射、点滴注射などに区分される。
解説：注射の手技料は、皮内・皮下及び筋肉内注射、静脈内注射、点滴注射、中心静脈注射等の区分ごとに点数が定められている。
問7静脈内注射の手技料には、通常、使用した薬剤の薬剤料が含まれており、別に算定できない。
解説：注射の手技料と使用した薬剤の薬剤料は別区分であり、薬剤料は手技料とは別に算定する。
問8外来化学療法加算は、悪性腫瘍等に対して外来で化学療法を行った場合等に算定できる加算である。
解説：外来化学療法加算は、専用の設備・体制の下で外来化学療法（抗悪性腫瘍剤等の注射）を行った場合に算定する加算である。
手術・麻酔・処置・材料
問1手術料は、原則として手術の種類（術式）ごとに定められた点数により算定する。
解説：手術料は、診療報酬点数表に定められた術式区分ごとの所定点数により算定する。
問2手術に伴って通常使用される衛生材料等の費用は、特に定めがある場合を除き手術料に含まれる。
解説：手術に通常伴う衛生材料（ガーゼ等）の費用は、原則として手術料に含まれ、別途算定は行わない。
問3輸血料は、手術料とは別区分で算定される診療報酬項目である。
解説：輸血料は手術の項に含まれるが、手術料本体とは別に定められた点数区分として算定される。
問4麻酔料には、閉鎖循環式全身麻酔、硬膜外麻酔、脊椎麻酔などの区分がある。
解説：麻酔料は、麻酔の方法（全身麻酔、硬膜外麻酔、脊椎麻酔、伝達麻酔等）に応じて点数が区分されている。
問5同一手術野・同一病巣に対して2つ以上の手術を同時に行った場合、原則として主たる手術の所定点数のみを算定する。
解説：同一手術野・同一病巣に係る複数手術は、原則として主たる手術の所定点数のみを算定し、従たる手術は別に算定しないのが原則である（例外あり）。
問6処置料とは、創傷処置やギプス包帯等、手術以外の治療的な処置を評価する診療報酬区分である。
解説：処置料は、創傷処置、ギプス、酸素吸入等、手術以外の治療的な処置を評価する区分である。
問7人工腎臓（人工透析）は、処置料の区分に含まれる診療報酬項目である。
解説：人工腎臓（血液透析等）は、診療報酬点数表上、処置の項に位置づけられている。
問8手術当日に、手術に関連して行う処置の費用は、常に手術料とは別に全額算定できる。
解説：手術当日に、手術に関連して行った処置については、その所定点数が手術料に含まれるものとして別に算定できない場合がある。
レセプト・請求実務
問1診療報酬明細書（レセプト）は、原則として患者ごと、月単位で作成する。
解説：レセプトは、患者1人につき、暦月ごと（1か月単位）に作成することが原則である。
問2レセプトは、医科・歯科・調剤等の区分に応じて、それぞれ様式が定められている。
解説：レセプトの様式は、医科入院、医科入院外、歯科、調剤等、診療の種別ごとに定められている。
問3医療機関は、原則として毎月10日までに、前月分のレセプトを審査支払機関に提出する。
解説：レセプトの提出期限は、原則として診療月の翌月10日までとされている。
問4レセプトの審査を行う機関には、社会保険診療報酬支払基金と国民健康保険団体連合会がある。
解説：被用者保険等のレセプトは社会保険診療報酬支払基金、国民健康保険・後期高齢者医療のレセプトは国民健康保険団体連合会が主に審査を行う。
問5レセプトに記載する傷病名は、レセプト電算処理システムで用いる標準病名（レセプト病名）を用いることが原則とされている。
解説：レセプトの傷病名欄には、原則として標準病名マスターに収載された名称（標準病名）を用いて記載する。
問6同一月に同一患者が異なる保険医療機関を受診した場合、それらの診療分を1枚のレセプトにまとめて請求する。
解説：レセプトは保険医療機関ごとに作成するため、複数の医療機関を受診した場合はそれぞれの医療機関が別々にレセプトを作成・請求する。
問7レセプトの「摘要欄」には、算定した診療報酬の詳細な内容や、算定根拠等を記載することがある。
解説：摘要欄は、点数表上の算定要件を満たすことを示す具体的な情報や、特記すべき事項を記載するための欄である。
問8公費負担医療と医療保険を併用する患者のレセプトには、保険者番号のほか、公費負担者番号や受給者番号を記載する。
解説：公費負担医療の対象患者のレセプトには、通常の保険者番号に加え、公費負担者番号及び受給者番号を記載する必要がある。
DPC制度
問1DPCとは、診断群分類（Diagnosis Procedure Combination）に基づく包括評価制度のことをいう。
解説：DPC（Diagnosis Procedure Combination）は、傷病名と診療行為の組合せによる診断群分類に基づき、入院医療費を包括的に評価する制度である。
問2DPC対象病院は、すべての病院に義務付けられており、任意で不参加を選択することはできない。
解説：DPC制度への参加は、一定の基準を満たした上での届出（希望）によるものであり、すべての病院に一律に義務付けられているわけではない。
問3DPCにおける包括評価部分の点数は、診断群分類ごとに設定された1日当たり点数に、医療機関ごとの係数等を乗じて算定する。
解説：DPCの包括点数は、診断群分類ごとの1日当たり点数（診療報酬点数）に、入院日数及び医療機関別係数等を用いて算定する。
問4DPCの医療機関別係数には、基礎係数、機能評価係数I、機能評価係数IIなどがある。
解説：医療機関別係数は、基礎係数、機能評価係数I（体制等の評価）、機能評価係数II（実績等の評価）等から構成される。
問5DPC対象病院において、手術料は包括評価の対象に含まれ、出来高で別途算定することはできない。
解説：DPC対象病院においても、手術料、麻酔料、一部の高額な処置等は出来高で別途算定する取扱いとなっている。
問6DPCにおける「診断群分類」は、傷病名と診療行為（手術・処置等）の組合せにより分類される。
解説：診断群分類は、主傷病名に、手術の有無、処置等の内容、重症度等の情報を組み合わせて分類される。
問7DPC対象病院では、入院期間に応じて1日当たりの包括点数が段階的に設定されている場合がある。
解説：DPCの包括点数は、入院期間I・II・IIIといった区分に応じて、1日当たり点数が段階的に逓減する設定となっている。
問8DPC制度の対象となるのは急性期の入院医療であり、外来診療は包括評価の対象とはならない。
解説：DPC制度は急性期入院医療を対象とした包括評価制度であり、外来診療は対象に含まれない。
総合・まとめ
問1診療報酬点数表は、原則として2年に1回改定される。
解説：診療報酬点数表は、社会情勢や医療の実態を踏まえ、原則として2年に1回改定される。
問2診療報酬改定の内容は、中央社会保険医療協議会（中医協）における審議を経て決定される。
解説：診療報酬改定は、厚生労働大臣の諮問に基づき、中央社会保険医療協議会（中医協）で審議・答申された内容をもとに決定される。
問3診療報酬点数表は、医科、歯科、調剤の3種類に大別される。
解説：診療報酬点数表は、医科診療報酬点数表、歯科診療報酬点数表、調剤報酬点数表の3種類に大別される。
問4診療報酬の1点単価は、全国一律で10円と定められている。
解説：診療報酬点数表における1点の単価は、全国一律で10円と定められている。
問5施設基準の届出とは、一定の人員配置や設備等の要件を満たしていることを地方厚生局長等に届け出る手続きをいう。
解説：施設基準の届出は、加算等の算定に必要な人員配置・設備等の要件を満たすことを地方厚生局長等に届け出る手続きである。
問6診療報酬の算定に当たっては、通知や事務連絡等ではなく、法律の条文のみに従えばよい。
解説：実際の算定に当たっては、診療報酬点数表（告示）に加え、算定要件等を詳細に定める通知・事務連絡等も踏まえる必要がある。
問7審査支払機関による審査の結果、請求内容が減点された場合を「増点査定」という。
解説：審査の結果、請求内容の点数が減額される場合を「減点査定」という。増点査定という用語は一般的ではない。
問8医療費の適正化を図るため、後発医薬品の使用促進やICTを活用したオンライン資格確認等の取組が進められている。
解説：医療費適正化の観点から、後発医薬品の使用促進、オンライン資格確認、データヘルス改革等の取組が進められている。
感染症対策・医療安全
問1感染対策向上加算は、院内感染対策に関する体制を評価する入院基本料等加算の一つである。
解説：感染対策向上加算は、院内感染対策の体制整備や地域連携を評価する入院基本料等加算である。
問2医療安全対策加算は、医療安全管理体制の整備状況を評価する入院基本料等加算の一つである。
解説：医療安全対策加算は、医療安全管理者の配置等、安全管理体制を評価する加算である。
問3新型インフルエンザ等感染症の患者の入院医療費は、感染症法に基づく公費負担医療の対象となる場合がある。
解説：新型インフルエンザ等感染症患者の入院措置に係る医療費は、公費負担医療の対象となり得る。
問4院内感染対策として、抗菌薬の適正使用を推進する体制を評価する加算が設けられている。
解説：抗菌薬の適正使用支援（AS）体制を評価する加算が設けられている。
問5医療安全管理者は、医師や看護師などの資格を有していなくても配置することができる。
解説：医療安全管理者には、医療関係の資格や一定の研修修了等の要件が求められることが一般的である。
問6感染症法に基づく届出（発生届）の対象となる感染症は、一類から五類等に分類されている。
解説：感染症法では、感染症を一類から五類等に分類し、それぞれ届出等の対応が定められている。
問7院内感染症対策委員会は、多くの医療機関において設置が求められている。
解説：院内感染対策委員会の設置は、施設基準や医療法上の体制整備の要件の一つとされている。
問8医療事故情報収集等事業は、医療機関が報告した医療事故情報等を収集・分析し、再発防止に役立てる仕組みである。
解説：医療事故情報収集等事業は、報告された情報を分析し、再発防止策の周知等を行う事業である。
医療DX・実務知識
問1オンライン診療は、情報通信機器を用いて、医師と患者とが離れた場所にいながら診療を行う形態である。
解説：オンライン診療は、情報通信機器を用いた遠隔での診療形態である。
問2オンライン診療の適切な実施に関する指針は、厚生労働省が定めている。
解説：厚生労働省は「オンライン診療の適切な実施に関する指針」を定めている。
問3オンライン診療は、初診から実施することが一切認められていない。
解説：一定の要件を満たせば、初診からのオンライン診療も認められている。
問4電子処方箋は、処方内容を電子的に医療機関・薬局・薬剤師等の間で共有する仕組みである。
解説：電子処方箋は、処方情報を電子的に共有する全国的な仕組みである。
問5オンライン資格確認等システムにより、医療機関はオンラインで患者の薬剤情報や特定健診情報等を確認できる場合がある。
解説：オンライン資格確認等システムでは、患者同意のもと薬剤情報等の確認ができる。
問6医療DX推進体制整備加算は、医療DXに対応する体制を評価する加算である。
解説：医療DX推進体制整備加算は、オンライン資格確認等の活用体制を評価する加算である。
問7マイナ保険証を利用した場合と、従来の保険証を利用した場合とで、医療機関における事務手続きが一部異なる場合がある。
解説：マイナ保険証利用時と従来の保険証利用時とでは、資格確認等の事務手続きが一部異なる。
問8電子カルテ情報共有サービスは、医療機関間で電子カルテの情報を共有するための全国的な仕組みとして整備が進められている。
解説：電子カルテ情報共有サービスは、医療機関間の情報連携を目的として整備が進められている。